«Хороший врач не должен…» Как искать нормального доктора, живя в России

По каким признакам можно отличить хорошего доктора? Как правильно вести себя с терапевтом в поликлинике? Отчего врачи не любят систему ОМС и возможна ли в России отмена бесплатной медицины? На эти и другие вопросы в интервью Fishki ответил основатель медицинского проекта «Найди своего доктора» Михаил Генин.

Михаил Генин - юрист, журналист, основатель информационного медицинского проекта «Найди своего доктора», волонтер Фонда борьбы с лейкемией.

«Телемедицину в России делают не для пациентов, а для врачей»

– Проект, где врачи дают бесплатные первичные консультации - это своего рода проявление телемедицины. Отчего в России пока все так плохо с телемедициной и какие перспективы есть у этого направления?

– Надо понимать, что телемедицину в России делают не для пациентов, а для врачей. Все потому, что в регионах медицина очень слабая. А как можно ее улучшить? Можно пытаться строить дорогие медцентры, но их особо не настроишься в райцентрах и маленьких городках. Можно вкладывать деньги в обучение каждого врача, а можно дать каждому врачу канал московского профессора и переложить немножечко ответственность - чтобы им подсказывали из Москвы.

– А если говорить про пациентов, кому эта тема больше интересна?

– Пациенты из регионов, которым сложно найти хорошего врача у себя. Пациенты с достаточно тяжелыми заболеваниями, которым нужно второе мнение от большого специалиста - делать или не делать операцию, например.

Но есть и целый пласт людей, которым нужны советы, скажем, от педиатров. Это мамы, которые уехали за границу. Во-первых, получить грамотную консультацию можно не во всех странах. Кто-то уезжает в жаркие страны, где с медициной вообще не очень, а во многих европейских странах и США либо очень дорого, либо по страховке - те же проблемы, как у нас, когда ждешь месяцами приема узкого специалиста.

«Больше гуляйте и ешьте мед. Взяли 200 евро с нас за это»

– Кстати, часто встречаются жалобы в Сети, что в Штатах и Европе якобы на начальных этапах лечат хуже, чем у нас...

– Там лечат не так, как мы привыкли. Та же педиатрия, российский и европейский педиатр будут лечить детей по-разному. Особенно когда это касается простых вещей - они предпочитают не лечить вообще. Вот когда начнете умирать, они вас спасут.

Я сам столкнулся с этим со своим ребенком, когда ему было года три. Мы были в Стокгольме, он начал кашлять, мы заподозрили ложный круп. Мы связались с нашей страховой. Как назло, именно во время нашей поездки у нее отозвали лицензию. Пришлось всем заниматься самостоятельно. Поехали в ведущий детский госпиталь Швеции, посидели три часа в приемной, хотя не было никого, потом ребенка послушали, взяли кровь, померили температуру и сказали - ну, больше гуляйте и ешьте мед. Взяли 200 евро с нас за это…

Русский человек не привык к такому. Это разница менталитетов.

Мы хотим сразу ингаляцию - ведь ребенок кашляет! Давайте таблетки! Очень часто западный врач предпочитает не лечить такие вещи, как сопли, кашель.

Нашему человеку проще, когда ты что-то делаешь. И от этого появляется, например, увлечение гомеопатией. Почему ее часто назначают? Потому что она в большинстве своем безвредная (но и бесполезная, конечно). Зато пьешь - и кажется, что лечишься. Нельзя же недооценивать эффект плацебо.

«Ставя человеку диагноз, никто не отвечает, куда ему идти. Особенно не в Москве»

– У вас в группе врачи часто дают конкретные советы, некоторые прямо вступают с пациентом в диалог… По закону врач не может этого делать, он должен на очный прием человека позвать.

– Да, у нас совершенно серая зона в этом смысле. И я это признавал с самого начала. Но если выбирать между вредом от того, что кто-то, скажем, неверно понял совет, и тем, что человек вообще не получит никакой помощи… И потом - люди обычно не спрашивают, какие таблетки пить, люди спрашивают, куда идти, к какому врачу обратиться за помощью - и им советуют.

– Понять, к какому врачу нужно - это проблема?

– Гигантская проблема российского здравоохранения, что у нас плохо отлажена маршрутизация пациентов. Ставя человеку диагноз, никто не говорит, куда ему дальше идти. Особенно не в Москве.

Смертность от онкологических заболеваний в стране во многом такая высокая потому, что болезнь развивается быстрее, чем человек получит помощь. Долгая диагностика - да вдобавок при этом скорее всего поздняя (большинство ведь идет к врачу только когда уже невмоготу, а значит, болезнь сильно запущена). Вся эта структура - областной, федеральный онкоцентр - она вообще не выстроена.

Это как-то пытаемся исправлять мы и благотворительные фонды. Можно задать вопрос - и тебе по крайней мере скажут, куда идти. Этим же занимается, например, проект «Просто спросить» из фонда профилактики рака «Не напрасно».

«Лечение - это как спасение утопающих. Задача самих пациентов и их родственников»

– Есть мнение, что хорошие врачи не засиживаются в государственных медучреждениях, а стараются идти в частные… Это правда?

– Если мы говорим о простой поликлинике, мне сложно понять мотивацию хорошего врача, который там сидит. А вот в больницах, диагностических центрах, в медицинских институтах часто работают очень хорошие врачи. Поликлинический уровень - это первая ступень, решение простых проблем. Пришел с соплями, тебе сказали, что делать. А если что-то, что явно не похоже на простые сопли, тебя должны отправить куда-то в другое место.

– А на то, чтобы решить, что это не сопли, у врача в поликлинике по регламенту есть 12 минут. Что можно успеть за 12 минут, учитывая, что доктору еще нужно документы заполнить?

– 12 минут, конечно, бред. Но эти 12 минут вошли в норматив как раз потому, что врач в поликлинике не должен принимать сложных решений. Он должен условно сказать человеку: понимаете, я не могу вас за эти минуты вылечить. Я могу сказать вам, что вам делать. И отправлять пациента дальше. И вот тут очень большая и сложная проблема: поликлиники часто не отправляют дальше, потому что у них есть свои ограничения, потому что им это сложно, надо отчитываться.

Ну и достаточно часто врач в поликлинике просто не понимает, куда дальше отправить человека. Важно понимать, что лечение - это как спасение утопающих, задача самих пациентов и их родственников.

«Голова не проходит две недели - с поликлиникой можно заканчивать»

– Хорошо, а по каким признакам можно понять, что врач лечит не так?

– Если вы лечитесь и у вас ничего не проходит, значит, вас лечат не так. И у вас проблема более сложная, чем простое недомогание. Не надо ограничиваться простой поликлиникой. Заболела голова, окей, пришли в поликлинику, вам выписали таблетку от головы. Голова не проходит две недели, с поликлиникой можно заканчивать. Просите в поликлинике, чтобы вас направляли дальше - в диагностический центр, если вы живете рядом с большим городом каким-то, там обязательно есть центр областного уровня.

Если сложно обследоваться дальше, есть какая-то очередь, практически везде есть возможность платного приема в государственных клиниках. Это просто заход со стороны. Это не значит, что дальше за все надо будет платить. Важно быстро получить второе мнение или исследование. Если вам сказали, что простого УЗИ надо ждать две недели - лучше сделать его на следующий день за деньги, и идти к врачу уже с результатами. Вы за полторы тысячи рублей только что на целых две недели ускорили лечение собственной болезни - разве это не стоит того?

«Количество диагнозов, которые проморгали - огромное»

– А вот этот принцип «80 на 20», мнение о том, что из 10 врачей 8 некомпетентны - это правда?

– В России, думаю, принцип «90 на 10». Если мы берем выпускников медвузов. Но стоит учитывать, что половина из них не пойдет работать по специальности или быстро уйдет из профессии. Кто-то в околомедицинские вещи пойдет, кто-то в другую сферу. Часть из тех, кто останется, осядет на локальном уровне, в поликлинике опять же окажется...

– Осядут в поликлинике и будут проглядывать воспаление легких, например.

– Ну количество диагнозов, которые проморгали - огромное по стране. Причем многие выпускники искренне уверены, что они получили хорошее образование и то, чему их учили - именно так и нужно лечить людей. Потом оказывается, что те, кто их учил, уже просто глубоко заблуждаются, потому что десять раз все изменилось.

Пример - лекарство от кашля «Эреспал», которое недавно было отозвано. Все им пользовались, врачи говорили, что классное лекарство. И все было правильно, с этим ничего не поделаешь, пока не поступили свежие данные. Врачи, которые не следят за новостями, могут его продолжать назначать… Ок, конкретно этот препарат сняли с производства, но есть масса других препаратов, которые неэффективны, но их назначают. Просто некоторые вещи нельзя лечить так, как лечили 20 лет назад. А если студента этому не научили, а сам он учиться дальше не хочет - то он будет лечить вас по устаревшим методичкам.

«Хороший врач не должен сразу начинать про деньги. В коммерческих клиниках - наоборот»

– Становится страшно идти к врачу... Когда вы заболеваете, куда идете лечиться?

– К знакомым врачам. В государственной поликлинике я не был лет 15, наверное. А если сталкиваюсь с какой-то новой проблемой, то сначала выясняю, кто из врачей хорош в этой области. Но я стараюсь сразу идти в какое-то топовое место. Это не обязательно коммерческая клиника. Но, скорее всего, прием будет платный.

Скажем, могу пойти в государственный научный центр нужной мне тематики, у них у всех есть платный клинический прием. Я не буду ждать какой-то там талон, пойду и заплачу - прием обычно стоит от тысячи до трех тысяч рублей. Но, конечно, лично я - немножко отдельный случай, потому что я знаю очень много врачей…

– А как быть тем, у кого нет много знакомых врачей? Какая оптимальная схема?

– В этом случае придется сначала пойти к первому попавшемуся специалисту - проведя хотя бы минимальные изыскания. У многих, конечно, и выбора нет, но если он есть, можно посмотреть хоть какие-то отзывы в интернете, они очень часто могут быть некорректными, но хоть какое-то базовое представление можно составить.

Дальше ты просто приходишь к врачу и смотришь, как он с тобой общается. Хороший врач, даже если у него есть всего 12 минут, должен быть заинтересован в пациенте, должен вникнуть в проблему. Если этого не происходит, лучше врача поменять. Обычно это чувствуется, видно, наплевать на вас или нет.

Еще момент - хороший врач не должен сразу начинать про деньги говорить. Мы все знаем, как в больших государственных клиниках устроена система вознаграждения врача. В карман. Это плохо.

– Есть ощущение, что люди иногда сами стараются побыстрее вознаградить врача, подарить что-то…

– Если врач в государственной клинике начал с вами говорить про деньги, обозначать какие-то цены, это сразу вызывает вопросы. Но если вы сами хотите после успешно проведенной операции, скажем, как-то отблагодарить врача: неважно, цветы, шоколад… Это просто ваши взаимоотношения с человеком, который вам помог. Можете ведь и ничего ему не дарить. Но если врач государственной клиники сразу начинает разговаривать с вами о деньгах, то это плохой врач.

– В коммерческих клиниках, соответственно…

– Все наоборот. Важно, чтобы про деньги с вами говорили в самом начале. Когда вы приходите в коммерческую клинику, вы наверное подозреваете, что это будет платно. Хотя и не в 100% случаев, потому что есть и ДМС, и многие коммерческие клиники высокого уровня начали работать в системе ОМС, не по всем направлениям, но по многим, особенно по части ВМП - высокотехнологичной медицинской помощи - операции и т.п.

Важно, чтобы не было потом претензий, потому что это одна из главных претензий к коммерческим клиникам - ценник вырастает в разы… Это довольно часто не зловредность врачей, а просто так устроена система, что каждый чих платный. И в рамках выполнения процедур иногда приходится использовать больше анестезии, например. Или просто забыли сказать, что анестезия отдельно оплачивается.

«Во-первых, воруют»

– Вы сказали, что 15 лет не были в своей районной поликлинике. А заглядывали когда-нибудь в свой личный кабинет застрахованного по ОМС?

– Да, смотрел как-то и узнал, что якобы проходил однажды диспансеризацию. Хотя я ее не проходил на самом деле - написал им даже письмо по этому поводу. Ответили, что приняли меры. Видимо, после этого я перестал там числиться, как человек, который прошёл диспансеризацию...

– Но деньги, тем не менее, куда-то ушли от страховой. Недавно у меня был случай: я лежала в больнице на консервативном лечении, а после выписки узнала, что мне приписали операцию на позвоночнике стоимостью почти 150 тысяч. Это вообще распространенная практика? Куда уходят деньги за неоказанные медуслуги?

– Два варианта. Во-первых, их воруют. Ведь как только появляется система распределения денег (в том числе - по ОМС), значит, есть источник денег и способ получить их. Всегда находятся какие-то механизмы, как получить их мошенническим путем. Так всегда было и будет. И не только у нас, в тех же Штатах тоже страховые компании, бывает, выписывают несуществующие болезни, лекарства.

Во-вторых, это могут быть деньги, которые клиника выписывает себе, а потом пускает на какие-то собственные нужды - закупая то, на что бюджета нет. Но все-таки в общероссийском масштабе это не такая частая история. Какое-то количество приписок будет всегда, потому что людям надо отчитываться. Потому что если ты не выработаешь к концу года выделенный тебе бюджет, тебе на следующий год выделят меньше, поэтому его надо выработать. На диспансеризацию приходит мало людей, что может сделать клиника? Сказать, что на нее пришли те, кто вообще не ходит в поликлинику.

– Слышала от врачей, что приписки - они из-за несовершенства системы ОМС. Да и вообще врачи любят ругать систему ОМС. Что вы о ней думаете?

– Система ОМС у нас разная, что-то в рамках ОМС можно хорошо лечить, что-то не очень. Плюс, разумеется, тарифы ОМС могут не покрывать часть нужд больницы. Нельзя сказать, что по ОМС у нас все больницы прекрасно обеспечены. Бывает, они вынуждены по тендеру закупать какие-то российские вещи в рамках импортозамещения, низкие по качеству - лежат, пылятся на складе.

– Доводилось слышать от врачей, что якобы все идет к тому, что скоро в стране вообще не будет бесплатной медицины, останется только платная…

– Базовая бесплатная медицина в России не отменится никогда. Нет каких-то поводов для этого, это даже не пенсионная реформа. Бесплатная медицина и образование - это два наших столпа. Про качество не очень задумываются, но это следующий вопрос. Базово бесплатная медицина не отменится, а вот как она будет реформироваться внутри себя, какое количество услуг сможет человек получать в рамках ОМС - вот это будет сильно меняться.

«Пациенту в любом случае надо перебирать лапками, как лягушка в сметане - только так»

– Хорошо вот за те 10 лет, что у нас проходит оптимизация в медицине, что вас больше всего порадовало и что больше всего огорчило?

– Меня радует, что все-таки в некоторых государственных больницах (про поликлиники ничего сказать не могу), качество лечения уже вполне сравнимо с частными клиниками. Даже по сервису кое-где уже похоже и по качеству, и по уровню, и оборудованию. Хотя это не связано с оптимизацией, но меня радует, что у нас появляется достаточно много хороших врачей. Часть из них работает в государственных больницах, не уходят оттуда.

А огорчает все остальное. Я не могу сказать, что стало хуже. В целом медицина в России становится лучше. Но какая-то доля из этого «лучше» - из-за того, что многое стало можно получить за деньги, а какая-то из-за того, что в государственные клиники закупили хорошее оборудование. У меня есть ощущение, что все не так катастрофично, как было лет двадцать назад, когда вообще не было вариантов вылечиться от сложных болезней и надо было уезжать.

Сейчас шанс есть. Каков шанс - тоже больше зависит от того, занимаешься ли ты этим сам. Но если пациент сам хочет вылечиться, и родственники хотят, шансов намного больше сейчас, чем было раньше. Пациенту в любом случае надо перебирать лапками, как лягушка в сметане - только так. В целом - нет какого-то пессимистичного ощущения, что все прямо вот развалится, но и сказать, что скоро все будет замечательно, я не могу.

Беседовала Эллада Карибова